目的
医院就诊的抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁患者精神障碍共病状况及其对抑郁发作类型的影响。
方法
采用MINI中文版对符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版修订版中抑郁障碍或双相Ⅱ型抑郁诊断标准的患者共病情况进行评估和比较，使用二分类Logisitc回归分析共病对抑郁发作类型的影响。
结果
共入组例患者，其中例为抑郁障碍患者（抑郁障碍组），例为双相Ⅱ型抑郁患者（双相Ⅱ型抑郁组）。双相Ⅱ型抑郁和抑郁障碍的精神障碍共病比例分别为68.0%（70/）和53.1%（/），差异有统计学意义（χ2=9.，P=0.）。前者共病场所恐惧症（无惊恐发作史）[26.4%(33/）与8.1%(57/)，χ2=31.，P=0.]、社交焦虑障碍[21.6%（27/）与11.4%（81/），χ2=9.，P=0.]、精神病性症状[11.2%（14/）与2.4%（17/），χ2=22.，P=0.]和进食障碍[3.2%（4/）与0.7%（5/），P=0.]的构成比例显著高于后者。共病场所恐惧症（OR=3.，95%CI1.~5.，P=0.）或精神病性症状（OR=3.,95%CI1.～7.，P=0.），复发性抑郁（OR=2.，95%CI1.~3.，P=0.）及自杀未遂史（OR=1.，95%CI1.~2.，P=0.）是双相Ⅱ型抑郁的影响因素。
结论
抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁的精神障碍共病均较常见，对共病的全面评估及共病模式差异的识别或有助于抑郁发作类型的鉴别。
抑郁障碍和双相障碍抑郁发作共病其他精神障碍是常见的临床现象，共病对两者治疗结局均有不利影响。但在国内，临床上关于共病的识别和诊断不够充分，可能导致重要临床信息评估的缺失，不利于恰当治疗策略的选择。另一方面，双相障碍尤其是双相Ⅱ型抑郁更易被漏诊、误诊。症状学差异或有助于抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁的鉴别，但由于症状维度稳定性受疾病总体状况如病程、严重程度等影响较大，其鉴别意义受限。相较于症状维度，在共病水平上探索两者差异可能更具临床价值。我们旨在比较分析抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁患者的精神障碍共病状况，并就共病对两类抑郁发作的影响进行探讨。对象和方法一、对象
本研究中患者来源于上海市精神卫生中心年6月至年5月门诊或住院的患者，采取连续入组方式。入组标准：（1）符合美国精神障碍诊断与统计手册第4版修订版（DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders,FourthEditionTextRevision，DSM-Ⅳ-TR）中抑郁发作（现患）诊断标准，或符合轻躁狂发作（既往）诊断标准；（2）年龄18~75岁；（3）17项汉密尔顿抑郁量表（17-ItemHamiltonDepressionRatingScale，HAMD17）总分≥14分。排除标准：（1）严重自杀企图；（2）严重活动性躯体疾病；（3）入组前1个月内接受无抽搐电痉挛治疗；（4）怀孕或哺乳期女性。
本研究方案获上海市精神卫生中心伦理委员会批准（批号-42），并获得被试者书面知情同意。
二、方法
1．研究流程：
第一阶段由主治或以上资质精神科医师筛选（根据DSM-Ⅳ-TR）符合抑郁发作（现患）诊断标准的被试者；第二阶段由统一培训的研究评估员使用MINI评估抑郁发作、躁狂、轻躁狂发作（既往）及其他精神障碍（现患）。目标共病类别包括：心境恶劣、惊恐障碍、场所恐惧症（无惊恐发作史）、社交焦虑障碍、强迫障碍、创伤后应激障碍、酒滥用或酒依赖、非酒精类精神活性物质使用障碍、精神病性症状、进食障碍（神经性厌食、神经性贪食）、广泛性焦虑障碍和反社会人格障碍。
2．人口学和临床资料收集及评估：
包括性别、年龄、疾病严重程度等。复发性抑郁、自杀意念和自杀未遂史使用MINI相关题组／条目评估。
3．统计学处理：
采用Epidata3.1软件录入数据（双录入核查比对）。使用SPSS21.0统计软件包进行统计学分析。对2组被试者年龄、HAMD17总分进行独立样本t检验、共病数量进行Mann-WhitneyU非参数检验，对性别、自杀意念和自杀未遂史、共病类别等变量进行χ2检验。以目标疾病诊断（抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁；因变量赋值：0＝抑郁障碍，1=双相Ⅱ型抑郁）为因变量、单因素分析结果差异有统计学意义的变量为自变量进行二分类Logistic回归分析（Enter法，α入=0.05，α出＝0.10)。
结果一、一般临床资料分析
例被试者进入筛选，其中36例未完成评估，例不满足抑郁发作（现患）诊断标准，44例为双相Ⅰ型，48例HAMD17总分14分。最终共入组例，其中例为抑郁障碍患者（抑郁障碍组），例为双相Ⅱ型抑郁患者（双相Ⅱ型抑郁组）。2组平均年龄、性别、自杀意念构成比的差异无统计学意义（均P0.05）；双相Ⅱ型抑郁组HAMD17平均总分高于抑郁障碍组（P0.05）；双相Ⅱ型抑郁组复发性抑郁和自杀未遂史患者比例显著高于抑郁障碍组（均P0.01），结果见表1。
二、抑郁障碍组与双相Ⅱ型抑郁组共病特征的比较
因反社会人格障碍和非酒精类精神活性物质使用障碍检出比例过低（分别为2例和4例，均系双相Ⅱ型抑郁患者），故未纳入分析。抑郁障碍组和双相Ⅱ型抑郁组共病状况如下：心境恶劣[20.8%（/）与25.6%（32/）]、惊恐障碍[2.5%（18/）与4.0%（5/）]、场所恐惧症[8.1%（57/）与26.4%（33/）]、社交焦虑障碍[11.4%（81/）与21.6%（27/）]、广泛性焦虑障碍[29.2%（/）与34.3%（43/）]、创伤后应激障碍[2.1%（15/）与0.8%（1/）]、强迫障碍[8.5%（60/）与12.8%（16/）]、精神病性症状[2.4%（17/）与11.2%（14/）]、酒依赖／滥用[1.7%（12/）与3.2%（4/）]、进食障碍[0.7%（5/）与3.2%（4/）]，2组任一共病（至少有上述1种共病）比例分别为68.0%（70/）和53.1%（/），单一共病（仅1种共病）比例分别为30.4%（/）和24.0%（30/），≥2种共病比例分别为22.7%（/）和44.0%（55/）。抑郁障碍组与双相Ⅱ型抑郁组共病数量的差异有统计学意义[（0.8±1.0）个与（1.4±1.3）个，Z=-4.，P=0.]，心境恶劣、惊恐障碍、创伤后应激障碍、强迫障碍、酒依赖／滥用、广泛性焦虑障碍等2组构成比例的差异无统计学意义（均P0.05）。双相Ⅱ型抑郁组任一共病（P=0.）、≥2种共病（P=0.）、任一焦虑障碍共病（P=0.）以及场所恐惧症（P=0.）、社交焦虑障碍（P=0.）、精神病性症状（P=0.）和进食障碍（P=0.）等共病构成比例均显著高于抑郁障碍组，结果见表1。
三、共病对抑郁发作类型的影响
Logistic回归分析结果显示，复发性抑郁（P=0.）、自杀未遂史（P=0.）、共病精神病性症状（P=0.）及场所恐惧症（P=0.）是双相Ⅱ型抑郁的影响因素，结果见表2。
讨论本研究结果显示，抑郁障碍患者和双相Ⅱ型抑郁患者精神障碍共病比例均较高（分别达53.1％和68.0%），高于国内另一项研究的结果。肖春兰等使用MINI为诊断工具，研究结果显示双相抑郁和抑郁障碍的共病比例分别为28.8%（42/）和30%（15/52）。该研究与本研究结果差异的原因可能为：样本来源不同（被试者医院）、样本量差异（被试者例）、入组标准不完全相同（未区分双相Ⅰ型和Ⅱ型）等。此外，该研究纳入了共病倾向可能高于双相Ⅱ型的双相Ⅰ型被试者，相较我们的研究，其结果可能仍是低估了抑郁发作的共病状况。
尽管心境障碍共病其他精神障碍的情况较常见，但是国内临床上关于共病的诊断却并不充分。这固然与共病表现复杂、诊断困难、诊疗习惯等有关，临床较少使用结构式诊断评估工具可能也是诊断不充分的原因之一。本研究结果提示，MINI问卷有助于共病识别，具有一定的临床应用价值。但中文版MINI问卷仅对单病种诊断进行了信效度评价，未来有必要开展研究评估其共病诊断效能。
焦虑障碍是最常见的共病类型，本研究显示抑郁障碍和双相Ⅱ型抑郁患者共病任一焦虑障碍比例分别为39.1％和56.0%。国内社区流行病学调查显示，心境障碍和焦虑障碍的共病率亦高达63%。值得注意的是，该调查结果显示最常见的共病类别是非特定性（nototherwisespecified）心境障碍与非特定性焦虑障碍共病，提示仅评估特定疾病亚型的共病可能导致广泛性、非特异性焦虑信息的缺漏，因此还应重视症状维度评估，本课题组既往研究结果也提示从焦虑症状维度出发可能适用于国内抑郁障碍患者共患焦虑的临床评估。
既往研究显示，抑郁障碍、双相Ⅱ型和Ⅰ型抑郁共病特征呈逐级复杂化趋势。与之相一致的是，本研究显示双相Ⅱ型抑郁表现出更复杂的共病特征，包括共病数量较多，场所恐惧症、社交焦虑障碍、精神病性症状和进食障碍共病倾向较高等。其中，场所恐惧症或精神病性症状是双相Ⅱ型抑郁的危险因素。提示对抑郁发作类型的鉴别不仅需要评估症状学变量，还需要从可能更为稳定的共病水平上进行甄别。
本研究存在一定的不足之处：样本仅源于单一三级精神专科机构，未采取随机抽样，研究结果的推广意义可能有所受限。但患者男女性别构成比与研究单位同期就诊相应病种患者性别比例接近（约1∶1.6），说明样本具有一定代表性。诊断工具（MINI）对共病诊断的信效度尚未明确。当前有严重自杀企图患者精神障碍共病比例可能较高，排除该部分病例也可能导致结果被低估；患者当前用药可能对临床表现产生一定影响等。
综上，本研究显示两类抑郁发作精神障碍共病比例均较高，由于共病可能导致临床表现更趋复杂、诊断准确性下降、治疗选择难度增高和预后不良，因此临床上应更加重视共病诊断并付诸治疗考量。双相Ⅱ型抑郁共病模式（共病数量和类别构成）有别于抑郁障碍，提示识别共病特征可能有助于两类抑郁发作的鉴别，进而或有助于减少双相障碍的漏诊。
参考文献（略）
本文转自：
中华精神科杂志
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