三、冠心病患者MSIMI的治疗建议
可以从生活方式、行为心理学、西医和中西医结合等方面对冠心病患者MSIMI进行干预和治疗。
1生活方式干预生活方式干预包括合理膳食、控制体重、适度运动、戒烟、限酒、保持良好的心理状态等，这些都是有确定临床意义的。本共识着重介绍适度运动。
适度运动对冠心病患者心功能恢复和MSIMI有明确的治疗效果。实施前需评估患者的身体状态。应以有氧运动为主，包括步行、骑车、爬山、游泳、打门球、乒乓球和羽毛球等，有节律的舞蹈、传统拳操也是合适的运动方式。运动强度，对于身体较好、病情稳定、经常运动的患者可达到70%～85%最大心率；
对于体质弱，缺乏运动的患者应在60%～75%最大心率为宜。推荐运动时间为16：00—18：00，每次运动持续30～60min，运动频率为3～5次/周。运动过程中如发现上身不适(包括胸、臂、颈或下颌，表现为酸痛、烧灼感、紧缩感或胀痛)、无力、气短、骨关节不适(关节痛或背痛)应停止运动，及时就医。运动康复过程中应定期在医生指导下评估和修正运动处方。
2行为心理学干预冠心病患者MSIMI行为心理学干预包括认知行为疗法(cognitive-behavioraltherapy，CBT)和人际关系疗法。但相关的临床证据尚少，目前认为MSIMI在抑郁患者中发病率较高。ENRICHD试验[43]是专门针对冠心病合并抑郁患者非药物治疗的研究，入选伴有抑郁和(或)低社会支持度的心肌梗死患者。
研究针对每位患者制定了个性化的CBT方案。结果显示，CBT干预6个月后患者精神心理评分改善优于对照组。CBT是一大类包括认知治疗和行为治疗的心理治疗方法，通过改变个人非适应性的思维和行为模式来减少失调情绪和行为，改善心理问题，需要经过培训的心理治疗师和心理咨询师完成。
3西医药物治疗在规范使用包括抗凝、抗血小板、调脂药物在内的稳定性冠心病药物治疗基础上，针对MSIMI的药物治疗简要介绍如下。
1．β受体阻滞剂：
相关研究证据有限。Andrews等[11]的研究显示硝苯地平和阿替洛尔可能改善心理应激导致的室壁运动障碍，另有研究显示美托洛尔可能改善MSIMI[25]。
2．选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(selectiveserotoninreuptakeinhibitor，SSRI)：
SSRI是目前治疗焦虑、抑郁障碍的一线用药，适用于包括焦虑症、疑病症、恐惧症、强迫症、惊恐障碍和创伤后应激障碍等。有关SSRI治疗冠心病合并抑郁干预的3个重要临床试验分别为SADHART、ENRICHD和CREATE，确立了SSRI类药物应用于心血管病患者的安全性。
REMIT是第1个SSRI治疗稳定性冠心病患者MSIMI的随机、双盲、安慰剂对照的临床试验[38]。研究的理论基础：(1)抑郁症状与MSIMI有关；(2)负性情绪与心肌缺血有关；(3)处理心理应激而非使用传统的抗心绞痛药物可改善MSIMI；(4)心理应激可增强血小板活性，而SSRI可减低其活性。选择艾司西酞普兰作为干预用药，将合并MSIMI的稳定性冠心病患者分为艾司西酞普兰和安慰剂治疗组，随访6周，结果显示艾司西酞普兰可明显地改善MSIMI，同时改善了冠心病患者心理应激的血液动力学反应和心理应激过程中的某些心理学指标，包括焦虑状态和负性情绪。而艾司西酞普兰对ESIMI并没有作用[44]。
尚未见其他的明确针对SSRI类药物治疗冠心病患者MSIMI的临床研究报道，但SSRI类药物用于心血管疾病患者抗焦虑抑郁治疗的安全性是有证据的。推荐从最低剂量的半量(老年体弱者1/4量)开始用药，每5～7d缓慢加量1次，至最低有效剂量10mg/d。常用的SSRI类药物的有效剂量和用法见表2。
SSRI类药物禁忌证：(1)对SSRI类过敏者；(2)禁止与单胺氧化酶抑制剂、氯米帕明、色氨酸联用。
注意事项：SSRI类药物镇静作用较弱，白天可服用。为避免自感乏力，倦怠等不适，可睡前服用。为减少胃肠道刺激的不良反应，可餐后服用。
3．苯二氮卓类药物：
苯二氮卓类药物具有抗焦虑、镇静催眠、抗惊厥、肌肉松弛等作用。根据半衰期可分为长效和短效2类。常用的长效药物有地西泮、艾司唑仑等，常用短效药物有劳拉西泮、阿普唑仑等。其抗焦虑作用的选择性较高，小剂量即可明显改善焦虑患者恐惧、紧张、忧虑、失眠伴心悸、出汗、震颤等症状，对各种原因引起的焦虑均有明显疗效。用药时应注意呼吸抑制、成瘾等不良反应。
4．坦度螺酮：
坦度螺酮为5-羟色胺受体激动剂，主要作用于大脑边缘系统的5-羟色胺1A受体，与苯二氮卓类药物具有相同的抗焦虑作用，同时具有抗抑郁作用[45]。研究表明，坦度螺酮能有效控制精神性压力导致的心血管系统功能变化，可降低血压、减缓心率，对可改善相关躯体和精神症状。与美托洛尔相比，低剂量的坦度螺酮(5mg)不影响静息血压和心率，而只是选择性地降低精神压力导致的心率加快。有研究显示高剂量坦度螺酮(60mg)较低剂量(30mg)抗焦虑作用更明显，且不良反应未见明显增多[46]。坦度螺酮与SSRI类药物合用可增强抗抑郁、抗焦虑的疗效，减轻SSRI类药物引起的不良反应[47]。
4中医药治疗近年来，中医药在改善心肌微循环方面的优势受到