本文原载于《中华医学杂志》年第25期
美国癌症协会统计分析认为，应用磁共振对比增强扫描筛查乳腺疾病，发现近20%的女性有患乳腺癌的风险。乳腺磁共振检查比传统的乳腺X线摄影、超声检查具有更强的诊断效能[1,2]。但是，使用不同的MR对比剂对乳腺疾病诊断效能的研究少有报道[3]。本研究利用标准的0.1mmol/kg体重剂量的钆贝葡胺与等剂量的钆喷酸葡胺进行对比，旨在确定两种对比剂的优劣势，尤其在确定小结节、强化效应弱的病灶、生长在正常组织周围的隐蔽病灶等方面的检出率的优劣势。
一、对象与方法1．患者：
纳医院年8月—年12月因乳腺病变就诊的53例女性患者，平均年龄34～73(49±12)岁。入组条件：乳腺X线摄影或乳腺超声检查怀疑乳腺恶性病变者，且乳腺影像报告和数据系统(BI－RADS)分级介于3、4或5级之间(BI－RADS将乳腺评估分为6级，其中3级为良性可能性大，4级为可疑恶性，5级为高度恶性)。排除条件：未满18岁者；孕妇或哺乳期者；在注射MR对比剂前48h之内接受过其他MR对比剂者；在注射对比剂前进行放射治疗、化学治疗、激素替代治疗者；既往有钆对比剂过敏史者；具有磁共振检查禁忌者；幽闭恐惧症者。被纳入的患者进行了两次完全相同的乳腺磁共振检查，完全随机进行磁共振对比剂钆贝葡胺、钆喷酸葡胺静脉注射。利用标准的0.1mmol/kg体重剂量的钆贝葡胺(商品名：莫迪斯，意大利博莱科股份公司)与等剂量的钆喷酸葡胺(商品名：马根唯显，德国拜耳先灵药业公司)进行对比。所有符合纳入标准的患者都通过细针穿刺活检或手术取得最终病理结果。医院伦理委员会的同意，所有纳入的患者被书面告知了研究的目的及随后的数据采集过程。
2．MRI扫描：
德国西门子3.0TVerioMR扫描仪。双洞穴乳腺线圈，取俯卧位，乳腺自然悬垂于线圈内，乳头位于线圈中心位置，选用GRE－3D－T1序列轴位扫描(蒙片)、T2WI－FS矢状位、冠状位扫描，然后采用高压注射器注射对比剂后25s开始采集8次动态增强图像。患者两次MR扫描采用完全相同的扫描参数，TR/TE：8.1/4ms，翻转角30°，激励次数1，FOV≤36cm，矩阵：×，层厚2mm，无间隔。每个序列采集时间为60s。加脂肪抑制，不用并行采集或者半傅里叶采集。所有患者两次检查间隔时间48h、72h，确保第1次注入体内的对比剂完全代谢，并减少两次检查结果的误差[4]。
3．影像评价：
由两位具有5年乳腺诊断经验的医师盲法阅片。医师阅片主要观察患者病灶的位置、数目、大小、形态、信号、动态增强方式、时间信号曲线、周围血管情况等。2周后再重复以上阅片。并将2次阅片时被标记在乳腺模型图上的影像图片的病变位置和大小进行对比、修正。病变的最后匹配由第3位观察者进行(5年影像诊断经验)，对前后2次MRI检查所得到的病灶进行匹配。所匹配的信息包括每个病变的位置与大小。所有经乳腺磁共振检查患者的影像结果均与手术病理结果进行比较，包括病灶检出的多少，良恶性的鉴别。被检出的病灶依据BI－RADS6级标准，在病灶形态学基础上以及根据增强后至少3个强化的感兴趣区上获得的时间信号强度曲线等来判断[5]。
4．统计学方法：
病灶检出率被定义为磁共振上检出的乳腺病灶数目，并且这些病灶在组织学上得到证实。利用McNemar精确检验法进行钆贝葡胺与钆喷酸葡胺增强后病变检出率的对比及良恶性病变检出率的差别对比。钆贝葡胺和钆喷酸葡胺增强磁共振对乳腺良恶性病变的特征及诊断效能通过检测其敏感度、特异度、准确性以及阳性和阴性预测值(PPV和NPV)的形式评估。为了整合同一患者的相关性，诊断效能值采用广义的评估方程式(GEE)与同一患者可交换的协方差结构进行比较。所有的统计学检验通过SAS软件进行运算，α＝0.05差异具有显著性。
二、结果1．病理检查：
53例患者的87个病灶进行组织病理学标本检查。87个病灶中的55个被证实为恶性，其中28个浸润性导管癌，13个原位导管癌，5个浸润性小叶癌，4个原位小叶癌，3个黏液性癌和2个髓样癌。32个病灶被证实为良性病变。
2．MRI增强比较：
在乳腺MRI增强检查中，钆贝葡胺检出肿瘤的个数为83/87个(95.4%)，钆喷酸葡胺检出肿瘤的个数为69/87个(79.3%)，对病变的检出差异有统计学意义(P＝0.)。钆贝葡胺的主要优越性表现在对恶性病灶的检出上，在组织病理学确定的55个恶性病灶中，53个病灶(96.4%)在注射钆贝葡胺后被检出，有42个病变(76.4%)在注射钆喷酸葡胺后被检出(P＝0.)。注射钆贝葡胺后没有检测到的恶性病灶被证实是2个较小的原位癌(直径≤5mm)(图1)，还有2个原位癌病灶是在术后被发现的。相反地，在注射钆喷酸葡胺后有13个恶性病灶没有被检出，包括上述的2个原位癌，发生于7例患者的9个小的浸润性导管癌(其中2例患者有2个病灶，其余均为1个病灶；5个病灶的直径≤5mm，4个病变直径6～10mm)(图2)，以及发生于2例患者的2个较小的浸润性小叶癌(直径6～10mm)。在4例患者中，2个病灶被检出是在注射钆贝葡胺后(图3)。病变的定性诊断：在病理组织学确定的32个良性病变中，注射钆贝葡胺后只有25个(78.1%)病灶被检出并正确定性，而注射钆喷酸葡胺后只有22个(68.8%)病灶被检出并正确定性。通过对病理证实的87个病灶分析发现，钆贝葡胺对判别乳腺病变良恶性方面明显优于钆喷酸葡胺(P＝0.，McNemar精确检验法)。两种对比剂对病灶MRI特征的准确描述见表1。
三、讨论钆贝葡胺属于第2代磁共振对比剂，较传统对比剂能更明显的缩短T1弛豫时间，使其T1信号强度更高[6]，在同等剂量下病变可获得更明显的强化，较传统对比剂提高影像质量和诊断效能[3]。尤其是对于恶性病变的检出具有更多的优势。本研究发现，乳腺MR对比增强后被误诊为恶性的良性病变中没有一个是纤维腺瘤。与纤维腺瘤的特征性较强，研究人员对纤维腺瘤的诊断、鉴别诊断认识比较充分有关。误诊为恶性的良性病变，如：孤立性腺病、不典型增生的乳头状瘤以及囊性病变，原因考虑为误诊病灶大多数体积比较小，恶性表现不典型。在应用了钆喷酸葡胺对比剂未被检测到，而应用钆贝葡胺后被误诊为乳头状瘤。
在病变的检出、良恶性的鉴别方面，钆贝葡胺比钆喷酸葡胺更有优势，敏感度、准确率、阳性预测值、阴性预测值，差异有统计学意义。相反的，钆贝葡胺、钆喷酸葡胺对乳腺良性肿瘤的诊断特异度不高，且差异无统计学意义。
参考文献（略）
（收稿日期：-03-19）
（本文编辑：刘雪松）
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