作者：祁晓媛宋宁张赛顾平杨旭
单位：医院神经内科、医院（北京大学航天临床医学院）神经内科
编者按据统计，约有20-30％的老年人常会遭受头晕/眩晕的困扰，且其患病率随着年龄的增长而增加。大量随机对照试验研究表明，前庭康复训练（Vestibularrehabilitationtherapy，VRT）可有效地提高患者的前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，促进中枢神经系统的代偿功能，从而减轻或消除病人的头晕、眩晕和平衡不稳症状，最终达到前庭康复状态。随着前庭疾病临床诊治水平的提高及其相关中枢代偿机制的研究深入，近年来VRT也得到了快速的发展。（1）VRT机制：其机制包括修复、替代/适应及习服，通过中枢神经系统与前庭系统的可塑性和功能代偿来实现，通过皮层、脑干及小脑通路的代偿而再实现眼动及姿势的稳定性。（2）评估-个性化方案：前庭疾病可以自然恢复，但通常并非为最佳结果。因为这种自发的动态代偿具有其局限性，所形成的代偿模式/策略并不一定最适合患者的功能恢复及生活质量的改善，诸如视觉的过度依赖，限制头动来代替一些丧失的前庭功能(VOR)、头部及躯体运动时闭眼或眨眼等并不利于改善患者的生活质量，在某些情况下甚至可以导致较严重的后果。因此，使用更具有针对性的前庭测试进行前庭系统的代偿过程评价是很重要的。获得最佳前庭康复常需考虑到每个特定患者的感觉、运动和认知模式因素，进行激励患者、纠正适应不良行为策略，提供最佳康复策略。在前庭康复方案制定前，必须对患者进行全面地评估，才能制定出最适合患者的个性化前庭康复方案，从而提高疗效。（3）训练内容：其中眼动训练及姿势控制训练等是VRT的主要手段，目的是通过一系列有针对性的个体化康复训练方案（包括VOR、VSR训练及习服等策略）以提高患者的前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，提高中枢神经系统的代偿功能。近年来，前庭康复方面取得了很大的进展，包括外周前庭功能减退，良性阵发性位置性眩晕（BenignParoxysmalPositionalVertigo，BPPV），PPPD，VM，多发性硬化（MultipleSclerosis,MS）和脑震荡的治疗等。临床上，不同的前庭病变有不同的使用方式，VOR适应训练用来代偿单侧前庭病变患者；BPPV需要有经验的医生提供手法复位；另一大类将涉及运动视觉敏感的前庭疾病患者，包括视觉眩晕、空间和运动恐惧症、空间和运动不适或持续性姿势知觉性眩晕，前庭脱敏习服训练为治疗带来希望。在此背景下，本文就VRT的机制、治疗进展、临床应用等方面分别进行一综述，以飨广大读者。关键词：前庭康复；前庭代偿；适应；替代；习服
第二次世界大战期间，英国学者SirTerenceCawthorne和HaroldCooksey发现那些头部受伤的士兵如果在受伤后早期进行活动而非卧床等待恢复，其平衡失调症状恢复得更为快，当时基于此研发出Cawthorne-Cookey前庭物理疗法，自此产生了前庭康复（Vestibularrehabilitation，VR）这个概念。此后四十年，Shumway-Cook和Horak等研究者进行多项前瞻性的对照试验表明了前庭康复对前庭功能减退患者的治疗有效性。年，Cochrane中心一项综述中报道，有中-强的证据表明前庭康复疗法对治疗外周前庭功能减退患者是安全有效的。之后，随着前庭疾病诊治水平的提高及其相关中枢代偿机制的研究深入，前庭康复相关技术也得到了快速的发展。研究表明，基于前庭代偿的修复、替代/适应及习服等理论的前庭康复训练（Vestibularrehabilitationtherapy，VRT）可有效控制并预防眩晕反复发作，VRT可通过一系列有针对性的个体化康复训练方案诸如前庭眼反射(vestibulo-ocularreflex,VOR)、前庭脊髓反射（Vestibularspinalreflex,VSR）训练及习服等策略以提高患者的前庭觉、视觉和本体觉对平衡的协调控制能力，提高中枢神经系统的代偿功能，从而减轻或消除病人的头晕、眩晕和平衡不稳症状，最终达到前庭康复状态。1.前庭康复相关机制及策略
研究表明，前庭系统疾病诸如急性单侧外周前庭病变（unilateralperipheralvestibulardysfunction,UPVD）、脑干及小脑病变等，常常涉及前庭受损后的代偿、再康复问题。目前，有关前庭代偿机制的理论主要基于外周前庭病变受损后的研究，而有关中枢前庭病变如前庭性偏头痛（VestibularMigraine,VM）、持续性姿势-感知性头晕（PersistentPostural-PerceptualDizziness,PPPD）及视觉性头晕等的前庭代偿机制理论研究甚少。事实上，不同的前庭疾病前庭代偿的方式不同，各种方式所占的比重也有差异。临床上，UPVD患者常常存在静态症状（早期）和动态症状（恢复期），与此同时，机体常相应进行静态代偿与动态代偿。其中，（1）静态症状的缓解主要通过静态代偿，症状常在数周内消失，代偿较为完全，是脑干水平的前庭核团电活动的再平衡结果；（2）动态症状的缓解主要通过动态代偿，皮质通常参与，通过相应的感觉替代、行为替代等方式，形成新的躯体控制模式/策略，其代偿发挥的时间较慢，且代偿不完全。既往研究发现，UPVD受损后的代偿/康复主要通过3种方式实现：修复（生化、细胞水平）、适应（包括感觉替代、行为替代的大脑皮质水平为主）及习服。其中，（1）修复指前庭外周感受器毛细胞或者前庭神经纤维/突触的再生，是在神经生物学层面对前庭受损的修复。（2）适应则是一种强大的恢复机制，其能够通过改变神经元对头部运动的反应，以减少视网膜滑脱而改善VOR，事实上VOR增益的改善并不是改善动态功能恢复所必需的，常亦需要替代机制的参与，通常，替代包括感觉替代和行为替代两个不同的机制来源，而行为替代是指中枢某些部位进行功能重组，通过学习或训练等方式形成新的躯体控制模式/策略。包括隐性扫视、眨眼及回避策略等。（3）习服的目标是“不响应”，是通过同一刺激的单调重复而逐渐减少对刺激的反应，直至反应完全消失。它被动地获得（不需要主动训练），代表了反应的量变。事实上，习服训练在中枢前庭病变如VM、PPPD及视觉性头晕等的前庭康复中更为重要。从生理学的角度来看，习服与适应的机制完全不同。习服是由于突触前膜钙通道阻滞引起的兴奋性突触后电位降低，而适应是由于相应的基因与蛋白表达水平上调所引起的组织重构。前庭康复治疗应尽早积极进行，因为在前庭受损后神经网络发生可塑性重组的这段时间窗为前庭代偿/康复治疗的关键时期。临床上，前庭康复训练包括静态和动态平衡训练，尤其凝视稳定性和步态稳定性的训练，包括：（1）适应训练，旨在提高VOR的增益，VOR在主动和被动头部运动过程中保持稳定的凝视和视觉。训练包括在保持目标聚焦的同时进行头部动作VOR适应训练及凝视稳定训练。（2）替代训练，如感觉替代，通常通过视觉和本体感觉以代替/增强前庭信息的输入不足，如走路时凝视，闭着眼睛站着，睁着眼睛站在泡沫表面上然后闭上眼睛等等，都是通过中枢进行代偿即感觉整合以改善姿势和凝视的稳定性，临床上UPVD急性期常依赖于来自下肢的体感信号，而在慢性期则依赖于视觉信号，通常这些来自大视野视觉运动信号的视觉输入比来自中心凹视觉运动的视觉输入更有效。在行为替代方面，发现颈-眼反射(cervico-ocularreflex,COR)训练与加强隐性扫视相关，但机制尚不清楚。（3）习服训练，通过反复暴露在相同的刺激环境下，以降低前庭症状反应性，如一些与移动/复杂视觉场景的“视觉敏感/依赖”相关的前庭疾病，包括视觉性眩晕、晕动病、空间和运动恐惧症、空间和运动不适、VM及PPPD等，在前庭康复时可以通过逐渐加入视动刺激以减少视觉性依赖症状的发生。（4）视动训练：通过激活前庭系统，提供连续的低频（＜0.3HZ）的视觉信息，其可以再现患者所经历的感觉冲突，亦可通过视网膜滑动的误差信号同时刺激VOR适应。视动视觉刺激的优点是它不需要头部移动，单相视动训练改善了同一方向的前庭反应，视动训练或前庭-视动联合训练可以提高UPVD患者的VOR增益。2.前庭康复前评估及方案制定
前庭疾病可以自然恢复，但通常并非为最佳结果。因为这种自发的动态代偿具有其局限性，所形成的代偿模式/策略并不一定最适合患者的功能恢复及生活质量的改善，诸如视觉的过度依赖，限制头动来代替一些丧失的前庭功能(VOR)、头部及躯体运动时闭眼或眨眼等并不利于改善患者的生活质量，在某些情况下甚至可以导致较严重的后果。因此，使用更具有针对性的前庭测试进行前庭系统的代偿过程评价是很重要的。获得最佳前庭康复常需考虑到每个特定患者的感觉、运动和认知模式因素。前庭康复师进行激励患者、纠正适应不良行为策略，提供最佳康复策略。在前庭康复方案制定前，必须对患者进行全面地评估，才能制定出最适合患者的个性化前庭康复方案，从而提高疗效。
前庭康复前仔细的评估应包括以下问题：（1）前庭功能障碍是否有治愈性或紧迫性，需要迅速干预？（2）前庭功能受损程度？（3）前庭功能是唯一受损的吗？是否合并与其他躯体感觉传入通路障碍？视觉依赖发展到什么程度，VOR受损程度？在治疗过程中，还需要密切随访，根据评估结果适时调整康复方案。一个全球专家组基于InternationalClassificationofFunctioning,DisabilityandHealth(ICF)模块，针对眩晕、头晕和不平衡患者应该测量的功能的一套核心组套，为前庭康复治疗前后的评价提供了依据，其主要包括以下四大类：（1）身体功能变化：包括情绪，知觉，视觉，听觉，前庭觉，深感觉，眼临近结构功能，听力、前庭相关感觉，步态；（2）身体结构变化：包括外周前庭、中枢神经系统和心血管系统评价；（3）活动参与情况：为最受卫生专业人士重视的一项，包括日常常规，改变基本身体位置，维持体位，行走，移动，不同方位移动，其他指定位置的行走和移动，驾车，做家务，工作就业，（4）环境因素影响：环境本身不能通过治疗改变，但环境因素要么是促进因素(例如，产品和技术，如助行器)，要么是触发因素（表1）。
如何进行前庭康复计划？每个患者实施前庭康复计划的关键应该注意整体和个性化原则，同时，积极和早期的前庭康复锻炼方案至关重要！临床上，一个全面个性化的前庭康复方案包括多学科合作，需要物理治疗师、神经内科医师、耳科医师、精神病学医师或心理学家共同参与，是一个多学科的前庭康复治疗团队从事头晕患者的管理。前庭康复方案需根据患者的状况、感觉运动、认知和情绪特征所制定。包括三部分：首先，自发代偿并不是最优的；其次，代偿是一个自上而下的有序过程，从头眼稳定到动态步态稳定；第三，有效的康复需要循序渐进地指导适应学习，以实现实际复杂的运动环境。康复治疗的主要目标是：改善平衡功能，降低跌倒的风险，提高患者的生活质量。前庭康复治疗的结果应该得到患者主观自我评估和客观实验室检查证实，注意某些患者前庭代偿不足常常是因为其的前庭康复治疗方案不适合，部分患者的前庭康复失败常与焦虑和压力环境影响。另外，对于康复计划的序贯实施，通常可以有两种选择方式。第一种方式，也是更受欢迎的家庭项目，患者在家中可以进行定制的锻炼，康复师定期与进行随访。第二种方式，是经典的监督方法，患者每周探视几次在康复师的监督下锻炼，通常持续1-2个月，但在这段时间内，还应同时进行家庭锻炼。本文版权归中国中药协会脑病专委会眩晕学组所有，欢迎转发，禁止复制转载！如有转载需求，请联系中国中药协会脑病专委会眩晕学组办公室-。
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