医学之光
第52期
精神障碍的治愈之路
作者
苗国栋
经过几十年的临床精神病学工作的积累，我认为对于双相障碍、强迫症等心境障碍和焦虑障碍而言，达到彻底治愈的疗效绝非易事，但也并非不可能。我总结了一条16字“精神疾病治疗要诀”：“前途光明，道路曲折，过程漫长，久治可愈”，既为提醒自己，也为鼓励患者。01“前途光明”是指按照当代精神病学发展水平，积极对精神障碍患者采取综合治疗模式，合理地使用恰当的治疗措施和药物，几乎所有的双相障碍和强迫症患者都是可以达到治愈的标准的，即症状消失、社会功能恢复并回归社会。02“道路曲折”则意味着在这个治疗过程中，病情波动乃至倒退是不可避免甚至是必然的现象。因此，对治疗过程中病情的波动既要有充分的思想准备，又要有合理的理解、认识和应对措施。不能因为病情波动轻易地改弦易辙，放弃当前很可能有效的治疗措施。我发现，只要诊断正确，治疗措施合理，在这个治疗过程中，患者的病情波动的幅度会越来越小，波动的频率会越来越低，波动持续的时间会越来越短，两次波动之间间隔的时间会越来越长，在波动间歇期的状态也会越来越好，最终波动会完全消失。因此，正确看待和评估波动并坚持有效的治疗是最终消除波动的不二法门。03“过程漫长”是指对绝大多数患者而言，整个治疗过程之长，远远超过我们精神病学教科书和学术期刊发表的现有治疗实验的时间长度。医生和患者共同的锲而不舍、百折不挠的意志和坚持是走完这个历程的唯一法宝。在这个漫长的过程中，医生要根据患者的病情需要和要求及时调整治疗药物，使患者在获得最佳疗效的同时，承受尽可能少而轻的药物副反应，以利于他们接受康复治疗和训练，促进其社会功能的全面恢复。例如，在患者病情达到缓解之后，其心境稳定的时间足够长（例如6个月以上），治疗药物中最重要的药物——心境稳定剂的剂量就可以循序渐进地减少并最终停药；原来使用的强效抗精神病药物如奥氮平就可以缓慢地更换为药效稍弱但无代谢方面不良反应的齐拉西酮等药物，有利于患者躯体健康和形体美观的恢复。这样，患者才最有可能坚持完成整个治疗过程。04“久治可愈”是对完成整个治疗过程必然结局的肯定，即坚持足够系统、合理的治疗（包括后期的康复治疗和心理治疗），患者最终会达到最理想的疗效，恢复社会功能和回归社会。当然，在这个治疗过程中，医生和家属乃至全社会都需要共同努力，创造出有利于患者积极参加康复治疗、尽早返回原学习或工作岗位的条件，使患者尽早回归社会、功能恢复，也是“久治可愈”的应有之义。如何评估患者是否达到了真正的痊愈疗效标准，并具备逐渐减药、停药的条件呢？尽管有很多专业性的评定工具如评估疾病症状的量表和评定功能恢复程度的量表，但从临床实用角度来看，这些量表并非最佳选择。我自己根据经验，提出了四条评价患者病情是否缓解并达到可以减药乃至最终停药的标准。我也用这四条评价标准要求患者做出相应的努力，并据此做出给患者减药、停药的治疗调整。我提出的这四条标准是“心境稳定、心情快乐、行为积极以及社会功能恢复良好”。“心境稳定”是指患者心境无明显波动，既无抑郁或（轻）躁狂发作表现，亦无明确的易怒表现，而且女性患者在经前期亦无明显心境变化。这就意味着患者病情进入到一个稳定阶段，复发风险显著降低。“心情快乐”是指在绝大多数时间里，患者能够保持愉悦的心情，面部表情自然放松，脸上总是流露着淡淡的微笑。在从事任何需要从事活动的过程中，即使是简单、琐碎的家务劳动时，也能哼着小曲或吹着口哨。这意味着患者经常处于良性情绪状态之中，无论对患者的社会认知（即能从正面认识和理解他人的态度和行为）还是人际关系，都有积极意义。而且，患者保持这样的心情，也更容易建立起与他人的相对亲密的关系，也更容易与环境建立起良性互动关系。“行为积极”是指患者在其生存和工作环境中更积极主动地融入社交活动中，即有任何患者可以参与的活动，患者都能积极参与，并在其中扮演受欢迎或容易被接纳成员的角色。当然，行为积极的前提首先是能够回到患病前的状态或位置，即回到学校上学、回到工作岗位上班。然后在此基础之上，跟上绝大多数同龄人的成长步伐，成为一个社会功能完全正常的人。对于处于婚恋年龄段的青年人，行为积极的另一个标志就是应该开始自己的婚恋之旅，成为一个能够承担起家庭责任的成熟的丈夫或妻子。“社会功能恢复良好”是指患者在其生存的社会环境中，有符合其能力和行为特征的社会立足点，建立起稳定的社会支持体系，有来自社会、家庭和朋友持续而积极的关爱、支持、扶助与鼓励，能完整而有成效地扮演所有需要其扮演好的社会角色如企业员工、学生、丈夫或妻子、父母或子女等，处于良性的生存状态。简言之，情绪稳定是病情改善到足够理想的基本条件，心情快乐是患者情绪能够保持乐观基调，行为积极是患者回归社会的努力既持续又有效的标志，社会功能恢复良好则是前述所有努力和进步所获得的结果。若患者处于这种状态达到半年以上，我就会考虑给患者减药，并在减药过程中监测患者的状态。只要患者在首次减药后仍能保持这种状态，3-6个月后就可以再次减药，以此类推，最终完全停药。一般减药的顺序是，先减对患者而言副反应较重的药物，后减副反应较轻的药物，最后减对患者保持良好状态作用最重要的药物。需要强调的是，在停药的最后阶段，一是要保持最核心的治疗药物服用的时间尽可能长一些，例如强迫症患者服用的SSRI类抗抑郁药物；二是适当延长减药间隔期、降低减药剂量幅度，即减得更慢、拖得更久。因为，病情保持稳定的时间越长，患者社会功能恢复的程度也越好、心理成熟的程度越高、承受挫折和精神创伤的能力也越强，复发的风险也就越低。—END—作者简介：苗国栋，主任医师、医学博士，年开始从事精神科临床和研究工作，主要方向为心境障碍、焦虑障碍，特别是双相障碍、强迫症和社交恐惧症。
“你的过去，我们细细聆听；你的未来，我们慢慢憧憬”。亲爱的大象家人，为更好地提供服务，现在占用几分钟，请您参与我们的问卷调查，谢谢！：大象社群结构叶片插图、