精神分析中的诊断
书名whatismadness,
作者DarianLeader（英国拉康派精神分析家）
译者：王安迪，拉康派精神分析实践者，多情的佛学学习者
目前流行的无休止的症状分类使正确诊断变得越来越困难。新的诊断类别一夜之间涌现，它们基于表面症状，但掩盖了其背后的结构。两个人可能会表现出相同的表面行为，比如说，在社交场合中表现出严重的胆怯。他们可能都对自己的自尊和身体形象表示担忧，因此可能被贴上“社交恐惧症”的标签。然而，对话可能会表明，对于一个人来说，症状与他们希望如何被别人感知有关——为了讨人喜欢，他们必须有某种形象——而对另一个人来说，这仅仅是妄想信念的结果，他们认为别人知道自己的想法。因此，同样的表面症状涵盖了两种截然不同的结构：一种可能是神经症的，一种是精神病的。
症状本身很少能告诉我们很多关于诊断的信息。相反，是一个人与症状的关系，他表达症状对自己意味着什么的方式（可以告诉我们关于诊断的信息）。上面例子中的胆怯可能掩盖了一个妄想的想法或一个神经症的问题。根据表面的症状——害羞、自卑、难以启齿——将它们归为一类，既无益，又有潜在的危险。重要的是这个人如何表达自己的经历，他们如何主观地定位它：换句话说，他们对它的看法。曾经有一位病人告诉我，从本市一份成功的工作离职，很难找到另一个职位。考虑到她如何描述自己对工作的享受，我本以为会听到她是被强制裁员或因办公室摩擦而不得不离开。然而，经过长时间的详细询问，她才承认，她之所以离开这份工作，是因为有一天，在她上班的路上，有一只黑猫从她面前经过。她立刻知道这是一个指向她的信号，是时候离开了。
很多人每天都有迷信，很多人看到黑猫就会行动。他们可能会决定买一张彩票，或者在某项工作中特别小心，或者给亲戚打电话询问他们的健康状况。利用猫的偶然出现来集中思想或促使采取某种行动，与以一种明确的方式来解释一个信息，好像它直接关系到一个人，是有区别的。并不是迷信本身而是他们如何将其与自己的关系定位提示了诊断。
理解黑猫的出现并将其解释为一种信息，将不同于那些我们怀疑自己信仰的例子。不在于我们经历了什么，而在于我们如何经历。以年俾斯麦著名的梦为例，他立即将梦传达给威廉一世皇帝，他骑马沿着一条狭窄的阿尔卑斯山路，一边是悬崖，另一边是岩石。路越来越窄，马也不肯走了。无法回头，他用鞭子打在岩石上，祈求上帝：鞭子无限期地延伸，岩石崩塌，通向一个广阔的乡村，在那里他可以看到普鲁士*队的部署。从性象征的角度来解读这个梦是很有诱惑力的：延伸的鞭子，洞等等。然而，正如精神病医生乔治·杜马所指出的，重要的不是象征意义，而是俾斯麦赋予了它如此多的意义，以至于他不得不尽快告诉威廉。与其说是梦境，不如说是他赋予它的位置。
想象一下，今天有一位部长因为一个他确信有某种特殊意义的梦而在凌晨给首相打电话。在这里，精神病的标志不是梦的内容，而是梦者与梦的关系，梦在他们生活中被赋予的地位：对于俾斯麦来说，作为一种客观的信息交流，关于*队的部署，独立于做梦者。这里的关键临床特征在于这种确定性，它几乎总是把神经症和精神病分开。
没有怀疑是精神病存在的唯一最明确的指标。这种确定性可以表现为对某些真理的绝对信念，可以是一种妄想——“我知道中情局在跟踪我”，或者是科学理论或宗教教条。洞察的时刻有时非常突然和精确。正如一位精神病主体写道的那样，“我突然有了一个压倒性的信念，那就是我已经发现了宇宙的秘密，这些秘密正以难以置信的清晰迅速地被揭示出来。所发现的真相似乎是立即、直接、绝对肯定地知道的。我没有怀疑的感觉，也没有意识到怀疑的可能性。”当一个神经症的人可能声称绝对相信某件事时，他们倾向于隐藏内心的怀疑，然后可能产生症状。那些违背自己信仰而坚持*的路线的*府官员，或者在私下里违背某些道德命令的牧师，可能会受到怀疑和挫折的折磨。曾经有一个*客来找我，抱怨失眠和强烈的不安感。虽然他并没有意识到两者之间的联系，但他的症状是在他不得不在下议院站起来发表他知道是不真实的言论的那一刻之后开始的。然而，造成这种症状的并不是谎言本身，而是它与他临终前的父亲关于真相重要性的一句话所产生的冲突。
对于神经症的人来说，可能会相信一些知识——科学的、宗教的、哲学的——也有一种感觉，那就是这种知识与个人的真理并不一致，好像知识永远不足以回答我们最深层的个人问题。它总是在某种程度上是缺乏和不足的。然而，在许多精神病的案例中，仿佛知识与真理并不冲突，而是同质的。这里的妄想观念常常涉及到身体或某种自然法则或家谱或保护孩子的问题。它们以极大的频率围绕着起源问题展开：身体是如何形成的，世界上的事物是如何形成的，或者一个人或一个人的种族来自何处。
我们可能要按照病人言语中的一个微小的细节来获取这些想法，问一些问题，并特别注意任何表明个人兴趣的材料：他们一直在读的一本书，他们去看的一部电影，他们可能正在写的一篇文章。当我们接近妄想的想法时，它可能会羞怯地被揭示出来，或者说得好像它已经是一个已知的事实。我们可以在这里察觉到一种确定性：这个人只是知道一些事情，他们可能会试图与世界分享他们的确定性，或者把它悄悄地留给自己。
临床医生对这两种类型的精神病都很熟悉。在前者中，此人可以向新闻界和*府写信和文件，确信他们的知识必须为更大的利益而传播。在后一种情况下，可能是一个偶然的问题或一些偶然的遭遇使确定性显现出来。在一个案例中，一位五十岁的妇女在走进银行要求得到承诺给她的两医院。她解释说，在她二十岁的时候，她得到了一个启示，如果她能再保持三十年的处子之身，就会得到两万法郎。三十年来，她没有打扰任何人，把这个妄想谨慎地藏在自己的心里，从来没有引起过精神病方面的注意，直到她去取钱的那一刻才被发现。
确定性可以触及人的生活的任何领域，并且可以持续一生而不被分享。有时他们很快就会引起注意：丈夫确信妻子不忠；学生确信老师爱他们；教徒知道牧师对他们有特殊的感情。一个女人有一天在做家务时感到手臂疼痛，就知道医生是爱她的：他一定是让她感到这种疼痛，这样她就要回来看他。这些妄想往往源于“大他者爱我”的公理，即使当被选中爱的人从未与病人有过任何接触。我们可以将这种确定性与神经症对爱的怀疑形成对比：“大他者真的爱我吗？我真的爱大他者吗？”这些都是神经症的日常折磨，要与精神病的清晰认识区分开来：“我是被爱的。”
神经症的人容易产生怀疑，当他们遇到一个似乎对自己有把握、对自己的信仰深信不疑的人时，往往会被深深打动。他们有一种使命感，这种使命感很可能会迷住那些不知道该做什么，对自己的职业从不确定的神经症。我们可以想到吉姆·琼斯的追随者，但所宣扬的教义不必如此极端：它们可以是某个**的日常*策。再一次，与其说是信仰的内容，不如说是对信仰的态度。神经症对自己的目标或生活的意义不确定，他们会自然而然地被那些确切知道自己想要什么的人、盲目地坚持某种知识或真理的人所吸引。怀疑会被确定性吸引。
这也是为什么，正如GenevièveMorel所指出的，当想要做变性手术的人去找精神科医生做术前咨询时，通常不会被诊断为精神病。如果精神科医生是神经症的，因此对自己的性取向不确定，觉得不够男性或女性，他们可能会被一个似乎确定自己是男性或女性的人所打动：他们只是碰巧在错误的身体里。可能正是这种怀疑与肯定之间的冲突，导致了精神科医生的诊断错误。
这种确定性可以以非常谨慎的方式出现。可能是在凌晨的谈话中，有人向你讲述他们的人生哲学。可能是一个包罗万象的世界理论，也可能仅仅是一个人赖以生存的、在亲密关系中被揭示的一套最小的规则。我的一个病人在一起工作一年后才告诉我，她有一份书面的生活指导清单，她随时都把它放在上衣口袋里。这些对她来说是确定的，从来没有被质疑过，这使她能够度过她发现自己所处的许多困难处境。这样的规则也可以采取一些自助书籍或专家的建议的形式，这些人认真对待它们。再一次，重要的不是建议的内容，而是它在这个人的生活中所占据的位置。
毕竟，这样的建议可能相当合理。重要的是要记住，妄想的想法不一定是错误的。正如雅斯贝尔斯多年前指出的那样，妄想并不是一种错误的信念。它的内容可以是正确的，但仍然可以算作妄想，就像我们经常看到的嫉妒妄想，在这种情况下，伴侣实际上是不忠诚的，或者在某人受到某些权威的不公正对待的情况下。对雅斯贝尔斯来说，妄想源自一种意义的原始体验，这种体验别人无法理解，这种坚信的时刻，可以在后来这个人试图证实它的方式而不是它的实际内容之中得到确认。虽然它可能是可理解的，有逻辑的，一致的和有意义的，但关键是在这个原点。
现代精神病的认知疗法倾向于假设精神病性妄想与日常信念没有太大区别，临床干预可能源于这一观点。然而他们却忽略了雅斯贝尔斯强调的这种意义的启示或揭示的维度，即“意义的直接体验”。正如约翰·库斯坦斯（JohnCustance）所描述的自己的顿悟，就好像“宇宙的所有秘密都被揭示出来了，好像我有了一些线索，创造的芝麻开门”。这里重要的不是妄想的内容，而是妄想的构造模式。即使这个人确信的东西的性质可能是模糊的——他听到的声音是善意的还是恶意的？——相信它意味着什么这个信念是不可动摇的。
当我们与来自不同文化背景、信仰体系与我们不同的人一起工作时，我们就会看到这种情况，而这些人常常被误诊。临床医生参加了一些教授他们了解不同文化的课程，以便为他们与不同背景的人一起工作做好准备，但他们往往认为妄想的想法只是信仰中的跨文化差异。例如，一种文化可能会培养人们对灵*的信仰，但这并不能阻止人们对灵*产生妄想。我们在有过严重创伤和剥夺史的病人身上看到同样的事情。治疗师可能会对病人所遭受的暴力和苦难感到惊讶，以至于忽略了他们对事件的解释中的妄想。正如雅斯贝尔斯所坚持的那样，重要的不是观念的内容，而是人与观念的关系，意义进入以及围绕着他们的经历而被建立的方式。
拉康认为，精神病的确定性总是与最初的困惑感成比例。当一个人的世界打开了一个缺口，将能指和所指分开，正是意义层面的缺失将在以后转化为意义的确定性。这是一个确定性，世界上有一些东西与他们直接相关——不一定是多或少的东西。一个精神病主体可能知道幻觉就是幻觉，甚至用精神病学或精神分析学的词汇来描述它。不一定非要相信幻觉的真实性才算得上是幻觉：决定性的变量在于他们是否认为幻觉与自己有关。当现代治疗方法吹嘘说，可以将精神病患者对自己幻觉的信念从%降低到70%时，这很难让人相信。只要有意义的维度存在，百分比就是一个红鲱鱼。对于幻觉来说，重要的不是现实，而是确定性。人们可能会承认，也许没有其他人听到过这个声音，但他们确信这个声音与他们自己有某种联系。临床医生常常被患者在这里的拖延症所迷惑，以为这些意味着应该排除精神病。但表面的怀疑和不确定在精神病中很常见，可以表现为典型的强迫症症状：我把门关好了吗？我把水龙头关了吗？我有没有给猫留下食物，等等。这些表面的怀疑不应该与神经症更深层次的，本体论的怀疑相混淆，事实上，它们是某些精神病的非常好的预后标志，例如躁狂抑郁症。
也有一些疯狂的案例赋予怀疑中心位置，好像妄想的确定性从未来过或处于悬置状态。Tanzi和意大利精神病医生用“怀疑的疯狂”，Capgras用他的“质疑的错觉”或“假设的错觉”对这一点进行了细致的描述。有时，与神经症的怀疑的区别在于疑问的实在性而非象征性：神经症的人可以无意识地怀疑自己属于哪种性别，但精神病怀疑者实际上可能有真实的怀疑，就像生物性别本身不清楚一样。更一般地说，关键是看这个怀疑在这个人的生活中处于什么位置：这将给出诊断的指示。在这些精神病性怀疑的情况下，仍然会有一种肯定，即那里有一些与他们有关的东西，一种个人的意义。
还有哪些线索可以告诉我们怀疑是存在或缺席的？首先，我们可以