第六章焦虑障碍
第五节特定恐惧症
一、概述
特定恐惧症（specificphobia）是一种对某种特定物体或场景产生强烈、持久且不合理的恐惧，害怕随之而来的后果，并对恐惧的物体或场景主动回避，或者带着强烈的害怕和焦虑去忍受的一种焦虑障碍。恐惧的对象包括动物（如狗、蜘蛛、昆虫）、自然环境（如高处、雷鸣、水）、情境（如飞机、电梯、封闭空间），其他对象包括血液、疾病、窒息等，患者害怕的物体或场景可能是一种，也可能是几种合并出现。全球特定恐惧症的终生患病率约为3%～15%，其中以动物恐惧症及高度恐惧症最为常见。年发布的中国精神障碍流行病学资料显示，我国特定恐惧症的年患病率为2.0%，终生患病率为2.6%。特定恐惧症常在童年或成年早期出现并持续数年或数十年，并可增加罹患其他精神障碍的风险。动物、自然环境和情景的恐惧多见于女性。特定恐惧症的危险因素包括性别、教育程度、婚姻、气质、环境因素和遗传因素等。
二、病理、病因及发病机制
目前特定恐惧症的病因尚不明确，受生物、心理、社会因素等多种因素的影响，可能与以下几个方面有关：
（一）遗传因素
特定恐惧症患者的一级亲属患该病的风险增高，不同类型的恐惧症遗传倾向不同，可能受到家庭环境的影响。同时，遗传因素可能在人格特质中也发挥了作用。
（二）神经生物学因素
功能磁共振成像（functionalmagneticresonanceimaging，fMRI）等影像学检查可以观察到特定恐惧症患者杏仁核及情绪相关脑区激活。
（三）社会环境因素
包括创伤性事件、应激、恐怖性刺激以及社会支持等，认知过程在特定恐惧症中发挥重要作用。
（四）其他
认知因素、人格因素等其他原因也可能与特定恐惧症的形成有关。
三、临床特征与评估
（一）临床特征
特定恐惧症的主要临床特征为当患者暴露于一个或多个特定物体或情境时会产生强烈的恐惧或焦虑，这种恐惧或焦虑与实际危险及社会文化环境不相符，患者会积极回避这些物体或情境，如果不能成功回避则会产生强烈的恐惧或焦虑。根据不同的恐惧性刺激，可伴有不同躯体反应，如心跳加速、出汗、颤栗、呼吸急促、头晕等，而血液-注射-损伤型的恐惧症个体表现为血管迷走神经性晕厥，先出现心跳加速、血压上升，随后表现为心跳缓慢、血压下降，甚至晕厥。这种恐惧症状可持续数月并且给患者带来临床意义的痛苦，导致个人、家庭、社交、教育、职业或其他重要功能方面的严重痛苦或损害。
（二）临床评估
目前尚无确切的有助于特定恐惧症诊断的实验室检查，临床医生可根据病史询问及体格检查排除躯体疾病，通过临床评估来确定患者是否患有特定恐惧症。评估方法主要包括临床访谈、行为评估及量表评估。
1.临床访谈：在临床访谈过程中首先应评估患者恐惧或回避的物体、情境，然后进一步调查患者面对刺激物时所经历的痛苦或不适的程度。评估内容主要包括临床特征、躯体反应、个体对恐惧的认知、恐惧和回避程度、回避的情境和模式、影响恐惧或害怕的因素、治疗过程、家庭及其他相关影响因素。
2.行为评估：常用的行为评估模式有行为方法测试（behavioralapproachtest，BAT），主要评估个体实际暴露于恐惧对象或情境期间的反应，行为评估更能准确评估患者真实恐惧反应。
3.量表评估：标准的自我评估量表其内容应该包括筛查各种特定恐惧症和评估恐怖症状的严重程度，常用的有恐惧调查量表（FSS）等。
四、诊断及鉴别诊断
（一）诊断要点
特定恐惧症的诊断要点包括：①面临特定恐惧性刺激的物体、场景或活动感到强烈恐惧、害怕；②面临恐惧对象或情境时会出现明显的主动回避行为；③如果不能回避，则要忍受强烈的恐惧或焦虑；④症状持续数月（DSM-5要求6个月以上），引起痛苦或导致社交、职业、教育等其他方面的损害。
（二）鉴别诊断
特定恐惧症需要与以下疾病相鉴别：
1.场所恐惧症。对特定情境的恐惧症需要与场所恐惧症相鉴别，二者均有引起焦虑、恐惧情绪的情境。若个体只害怕恐惧情境的一种，但并不害怕其他场所恐惧的情境，可考虑为特定恐惧症，若害怕两种或更多的场所恐惧情境，则适合诊断为场所恐惧症。其次，特定情境的恐惧症患者产生的恐惧和回避行为主要是因为害怕这种情境随之而来的后果，而场所恐惧症患者则害怕发生恐惧情绪时难以逃离情境或获得帮助。
2.强迫障碍。特定恐惧症患者在有明确的恐惧对象的情况下会产生焦虑和恐惧，并以逃避行为减轻恐惧所带来的痛苦。强迫障碍患者因某些特定场所或物品会促发焦虑和恐惧，但在缺乏明显刺激源的情况下仍然有难以摆脱的、反复出现的观念或行为，并为之感到焦虑和痛苦。特定恐惧障碍患者的恐惧源于恐惧对象，强迫障碍的恐惧源于自己的内心，害怕自己在强迫思维支配下失去控制。特定恐惧症患者为了避免或减少焦虑和恐惧，对诱发恐惧的物体或情境采取回避行为，强迫障碍患者除了回避行为外，通常采取强迫性仪式动作或行为如反复洗手、数数等来减轻内心的痛苦。
3.精神分裂症。特定恐惧症患者能够深刻认识到自己的恐惧是不合理的，而精神分裂症患者的恐惧与回避常与妄想有关，内容离奇、不可理解，痛苦体验不深刻，缺乏自知力。
4.其他。如正常人的恐惧心理，广泛性焦虑障碍的焦虑症状，疑病障碍的怀疑和担忧，抑郁障碍的恐惧等。
五、治疗原则及治疗方法
特定恐惧症的治疗措施以心理治疗为主，认知行为治疗是最有效的方法。与其他焦虑障碍不同，特定恐惧症药物治疗目前缺乏充分的临床证据，获益较小且疗效有限，亟待进一步研究。
（一）心理治疗
主要是行为治疗、认知行为治疗，包括暴露疗法、系统脱敏疗法、放松训练、认知矫正等。暴露疗法针对不同的刺激源，将患者多次直接暴露于诱发恐惧的情境中并逐渐提高暴露等级，体验恐惧情境，进行放松训练而逐步减轻症状。虚拟现实（virtualreality，VR）技术的脱敏和暴露疗法也开始应用，通过虚拟情境将患者暴露于刺激中，帮助患者识别诱发和维持恐惧的适应不良性认知，对抗回避反应，使个体产生更为现实的评价和想法。
（二）药物治疗
短期使用苯二氮?类药物可减少急性期的焦虑行为、缓解预期焦虑。苯二氮?类药物可能对某些类型的恐惧症（如飞行恐惧症）有效，但需要考虑苯二氮?类药物的副作用，适用于无物质滥用史的患者。苯二氮?类药物治疗无效时可选用SSRIs，其起效时间较长，适用于预期在较长时间内会重复暴露于恐惧刺激情景下的患者。β-受体阻滞剂如普萘洛尔、美托洛尔可能对公共场所发表演讲的恐惧有效。
六、疾病管理
特定恐惧症的患病率很高，但求治比例很低，最终仅有1/10～1/4的患者接受治疗。若特定恐惧症患者不接受治疗，症状可以持续数年，导致职业、社交功能受损，生活质量降低。特定恐惧症的管理通常由多学科团队组成，其中包括精神科医生、护士、心理治疗师和初级保健人员。多数特定恐惧症虽不能被预防，但是在创伤早期及时给予干预和治疗，可以减少焦虑和痛苦的情绪。在大多数情况下，行为疗法是一线选择的治疗方法，但治疗期可能需要数周甚至数月，在治疗过程中帮助患者认识到恐惧刺激并不危险，并积极提供情感方面的支持。
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