儿童口腔疾病尤其是龋病已经成为儿童最常见的慢性非传染性疾病，对儿童的身心健康、生长发育造成不良影响。龋病发生的年龄越小，对儿童造成的危害越大。年第四次全国流行病学调查显示，3岁儿童的患龋率为50.8%，5岁儿童的乳牙患龋率高达71.9%；无论城乡，绝大多数儿童龋病都没有得到彻底的治疗。近年来我国*府非常重视儿童口腔健康，国家卫生健康委年1月印发的《健康口腔行动方案（-年）》中明确提出了生命早期天的口腔健康服务，即儿童口腔健康管理服务。低龄儿童龋病管理应采用以龋风险因素防控为主的策略，以龋高危人群及早期患龋人群为重点，实现龋病的综合慢病管理；通过管理，降低龋高危人群的发病风险，提高口腔健康质量，促进和引导由以“治病为中心”向“以健康为中心”转移。
低龄儿童龋病管理的目标及步骤概述近期目标①控制病变的发展；②防止并发症的发生。
远期目标①预防龋病（包括继发龋、新发龋）的发生；②维持乳牙列完整；③促进儿童和家长能够定期进行口腔检查；④减少牙科恐惧症，保护儿童心理健康。
实现目标的3个步骤低龄儿童龋病管理步骤包括以下3个方面：龋风险评估，制定龋病综合管理方案，方案的实施。下面将详述各步骤的主要内容。
龋风险评估龋风险评估的内容龋病在人群中的分布不均衡，通过龋病风险性评估发现不同患龋风险的个体，对其进行分级管理，提供合适的预防和治疗措施，从而能够更有效地利用口腔卫生保健资源。龋风险评估的内容包括口腔问卷调查、口腔检查、微生物检测。
口腔问卷调查调查内容包括儿童饮食、口腔卫生习惯以及家长知信行情况，0～2岁儿童饮食情况偏重于喂养；3～6岁儿童饮食偏重于零食的摄入情况。问卷调查最好以访谈的形式，与家长或监护人沟通，容易获得儿童比较客观的口腔健康行为的内容。
口腔检查包括牙齿的萌出、排列、发育，色、形、质的改变，口腔卫生状况等。检查者应具备识别早期龋及釉质发育不全的技能。3岁以后乳牙全部萌出，建议拍摄??翼片，是发现磨牙邻面早期龋的有效方法（图1）。临床检查时，对于3岁以下或配合欠佳的儿童，建议用棉签清洁牙面检查口腔卫生情况，棉签上淡*色的牙菌斑和软垢提示口腔卫生差，棉签无变色提示口腔卫生良好（图2）；对于3岁以后磨牙已萌出、配合度较好的儿童，建议用菌斑染色法检查（图3），根据染色的区域提示儿童口腔卫生好坏，形象直观，有利于对儿童和家长进行口腔健康教育与指导。
图1??翼片显示邻面龋
图2棉签擦除牙面
图3菌斑染色后
微生物检测可以采用龋活跃性检测（cariesactivitytest，CAT）。我国临床常用的CAT方法是Cariostat龋态检测，通过采样菌斑，对口腔内牙面致龋菌群的产酸能力进行检测，并进行科学量化分级，进而对龋病的形成风险进行早期预测。该操作简单无创，用无菌棉棒擦拭双侧后牙及前牙颊侧牙面后，放入龋态增菌培养基试剂瓶内，在37℃恒温箱内培养48小时后，根据颜色变化读取检验结果，适用于所有年龄段的患者。检验结果判读参考见图4，龋态值越大，提示个体患龋风险越高。但是单一的龋态值用于龋风险评估有一定的缺陷，需要结合其他口腔检查项目进行综合判断。图4Cariostat龋态检测结果判读参考儿童患龋风险的判定
0～5岁儿童的临床患龋风险评估以口腔检查和龋态检测值为主，饮食及口腔卫生状况作为后期个性化健康教育的依据。以下3个评估因素中：①龋、失、补牙面数（dmfs）≥1；②有白垩斑或釉质缺损；③Cariostat值≥2；只要有任何一个因素存在，则为高龋风险；没有任何一个因素存在，则为低龋风险。
制定龋病综合管理方案龋病是多因素共同作用的结果，单项预防措施不能完全控制龋病的发生和发展，需采用综合管理措施；对不同年龄、不同患龋风险的儿童采用不同的管理方案。见表1~表2。
表10～2岁儿童的龋病管理方案表23～6岁儿童的龋病管理方案健康教育包括龋病的知识、控制龋病的方法等，让家长明确：家长是儿童口腔健康的第一责任人。
饮食管理给予家长符合儿童年龄段的饮食指导，定期督查个体饮食习惯，并给与修改建议指导。
菌斑控制管理包括指导家长识别菌斑、指导家长如何为儿童控制菌斑，并定期督导菌斑的控制效果。
定期使用专业含氟涂料进行局部涂布根据不同龋风险决定专业用氟的频率。龋高风险儿童，每年专业用氟4次；龋低风险的儿童，每年专业用氟2次。科学规范地使用氟化物可以安全有效地预防龋病发生发展。
窝沟封闭患龋风险高的患儿，乳磨牙新萌出后窝沟较深者，建议做窝沟封闭。由于低龄儿童配合度较差，可选用玻璃离子窝沟封闭剂进行操作。
治疗计划包括以下几方面：①专业清除牙菌斑：对前来就诊的患儿进行专业性菌斑控制。对于不配合的患儿可以用手指缠纱布清洁牙面；对于配合较好的患儿可以用低速抛光杯抛光牙面。②若牙面发现有白垩斑或釉质缺损，应缩短复查周期，密切观察龋损进展，每月复查1次，专业去除菌斑并局部涂氟，3个月后病情稳定后，每3个月定期复查。③3岁以下或3岁以上儿童不能配合治疗的光滑面切端龋，无法固位，也可以缩短复诊周期，密切观察龋齿进展，每1～4周复查一次，最长不超过1个月，专业去除菌斑并局部涂氟，邻面龋如果能够修整外形，应尽量修整形成自洁区，3个月后病情稳定后，每3个月定期进行复查。④3岁以下或3岁以上儿童不能配合治疗的龋坏（龋损达牙本质、明显形成洞龋），采取过渡性充填修复（interimtherapeuticrestoration，ITR），每3个月进行复查。⑤3～5岁儿童有一定配合能力，根据病变情况可按临床规范操作进行龋损的充填修复。
如何落实龋病综合管理方案理念的转变医务人员首先要从“治疗为主”转向“预防为主”，接受龋病慢病综合管理的理念。管理方案的技术实施要点①健康教育是关键：口腔医生不仅要具备精湛的专业知识，还要具有良好的科普能力，提高公众的口腔保健意识和依从性。②在治疗时实施儿童行为管理技术，告知-示范-操作(tell-show-do)，制定从简单到复杂的治疗计划，有序推进治疗方案；同时树立爱伤观念，提高无痛无创儿童龋病治疗技术。③在治疗龋齿的同时积极采取专业的预防手段，落实家庭预防措施，指导家长掌握正确的儿童口腔护理操作技能。④定期督导家长的知信行改变，监管病情进展，阻断病变发展。低龄儿童龋病管理案例展示临床病例1
患儿11月龄，膝对膝位下检查52-62、72-82萌出，51、61*褐色斑，粗糙。初诊情况见图5~图6。初期每1个月进行口腔检查，局部涂氟，并进行饮食、口腔卫生指导，病情稳定后每3个月复诊。管理3年半后复查，患儿乳牙全部萌出，51、61*褐色斑质硬光滑，余牙未见明显龋损，见图7。图5儿童口腔检查时采用膝对膝位
图6病例1患儿初诊时口内情况
图7病例1患儿龋病管理3年半后复查情况
临床病例2
患儿30月龄，膝对膝位下检查乳牙全部萌出，51、61近中面龋损，74??面龋达牙本质。初诊情况见图8。
首先对74进行ITR，51、61修整外形，初期每1个月进行口腔检查，局部涂氟，并进行饮食、口腔卫生指导，病情稳定后每3个月复诊。复查中发现磨牙??面龋，进行充填修复。诊疗过程记录见图9。管理3年后复查，51、61未发现根尖病变，两侧磨牙未发现明显邻面龋，见图10。
图8病例2患儿初诊情况
图9病例2患儿诊疗过程图10病例2患儿龋病管理3年半后复查情况
临床病例3
患儿22月龄，54-64、74-84萌出，71唇侧牙龈肿胀，伴颏部肿胀，除73、83唇面白垩色斑块，余牙大面积龋坏缺损，52-62残根及髓，51、61髓腔暴露根端瘘管，72-81残根及髓。初诊情况见图11。首先在约束下对患儿进行71应急处理，缓解急性症状。随后分3次在3周之内对52-62、72-81进行牙髓治疗，除73、83外，余牙行ITR。对家长进行口腔健康教育、饮食及菌斑控制管理，定期检查和涂氟。管理过程中，后续萌出的第二乳磨牙及恒牙未发现龋坏，8年半后复查见图12。22萌出后发现釉质发育不全，可能与62龋病并发症有关。图11病例3患儿初诊时口内情况图12病例3患儿龋病管理8年半后复查情况低龄儿童龋病管理体会任何年龄一旦发现龋齿，就要纳入管理，尽早控制。临床治疗中，尽量采取无痛、无创的原则，采用菌斑控制、饮食管理、局部含氟涂料涂布以及ITR等措施，控制龋损病变的进一步发展。不仅要控制龋坏的牙齿，还要预防其他牙齿发生龋齿。
好书推荐本文部分内容摘编自《0-6岁儿童口腔健康管理实用手册》，该书由苗江霞、荣文笙主编，中国科学技术出版社出版。结合北京市海淀区妇幼保健院口腔保健科医务人员20余年的工作体会及经验，组织国内儿童医疗保健行业的专家、学者共同编写，介绍了儿童口腔健康的相关基础知识，以及如何利用妇幼保健网络形成各阶段儿童口腔管理流程，有助于对儿童健康相关人员进行管理。本书内容实用，图文并茂，力求病例与说明相结合，利于读者理解与掌握，为同行开展相关工作提供了参考。专家简介苗江霞主任医师苗江霞，主任医师，北京市海淀区妇幼保健院口腔保健科主任。中国妇幼保健协会口腔保健专业委员会副主任委员；北京口腔医学会儿童口腔专业委员会副主任委员；北京健康教育协会口腔健康教育专业委员会副主任委员；北京口腔医学会镇静镇痛专业委员会委员。主要研究方向是低龄儿童龋病的预防与控制。参加编写国家卫健委颁布的《儿童口腔保健技术规范》。荣文笙教授
荣文笙，教授，医院预防科主任医师，中国牙病防治基金会常务副秘书长。世界牙科联盟（FDI）公共卫生委员会主席；全球零蛀牙联盟中国区秘书长；中华口腔医学会第四届口腔预防专委会副主任委员，中华预防医学会第三届口腔卫生保健专委会秘书长；北京健康教育协会理事，口腔健康教育专委会主任委员。《中国口腔医学继续教育杂志》编委。来自《中国医学论坛报·今日口腔》第期02~03版（本期编辑：CMT佳境）★转载请获本公众平台许可“发现口腔人的精彩，满足口腔人的需要！”
——《中国医学论坛报·今日口腔》
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